Les dosages d’HbA1C permettent de vérifier si l’équilibre glycémique est suffisant. En effet, la diminution de l’hyperglycémie a une efficacité démontrée sur le risque de complications micro vasculaires du diabète : atteinte des yeux ; des reins et des nerfs (impact limité sur la mortalité toutes causes et la survenue de complications macro vasculaires : infarctus du myocarde ; accident vasculaire cérébral)

○ HAS : guide parcours de soins diabète de type 2 de l’adulte (mars 2014)
○ Recommandations internationales : américaines (ADA 2013); européennes (EASD 2012); belges (International Diabetes Federation 2012)…

La maladie rénale chronique (MRC) est très longtemps silencieuse et peut évoluer jusqu’à l’insuffisance rénale terminale (nécessitant dialyse ou greffe de rein). Le dépistage précoce de cette maladie est essentiel chez les patients diabétiques et les patients hypertendus car ces deux affections sont les plus grandes pourvoyeuses de MRC.

Si l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG, marqueur de la fonction du rein), est fréquemment réalisée, ce n’est pas le cas de la recherche de micro albuminurie, marqueur encore plus précoce de l’altération de cette fonction, dont le dosage peut être fait sur échantillon d’urines (ne nécessite plus le recueil des urines sur 24 heures).

○ HAS : guide parcours de soins MRC de l’adulte (février 2012)

Les complications oculaires du diabète sont graves et justifient le dépistage, tous les deux ans, d’une rétinopathie diabétique, permettant la mise en place précoce d’interventions adaptées.

○ HAS : guide parcours de soins diabète de type 2 de l’adulte (mars 2014)

L’absence de douleur ressentie par le patient (neuropathie diabétique) et les troubles vasculaires du diabète (qui favorisent l’aggravation des lésions) nécessitent un examen régulier des pieds des patients diabétiques permettant de prévenir la survenue d’un mal perforant (lésion du pied pouvant conduire à l’amputation)

○ HAS : guide parcours de soins diabète de type 2 de l’adulte (mars 2014)

La maladie rénale chronique (MRC) est très longtemps silencieuse et peut évoluer jusqu’à l’insuffisance rénale terminale (nécessitant dialyse ou greffe de rein). Le dépistage précoce de cette maladie est essentiel chez les patients diabétiques et les patients hypertendus car ces deux affections sont les plus grandes pourvoyeuses de MRC.

Si l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG, marqueur de la fonction du rein), est fréquemment réalisée, ce n’est pas le cas de la recherche de protéinurie (recommandée chez les patients hypertendus plutôt que la micro albuminurie), dont le dosage peut être fait sur échantillon d’urines (ne nécessite plus le recueil des urines sur 24 heures).

○ HAS : guide parcours de soins MRC de l’adulte (février 2012)

L’hypercholestérolémie augmente le risque de survenue d’une maladie cardio-vasculaire (infarctus du myocarde ; accident vasculaire cérébral…), surtout lorsqu’elle est associée à un autre facteur de risque (diabète, hypertension artérielle, tabagisme …) et chez les malades ayant déjà fait un accident cardiaque ou vasculaire. Une évaluation du risque cardio-vasculaire est indispensable chez ces patients, en amont de la prescription de statines.

○ ANAES : méthodes d’évaluation du risque cardio-vasculaire global (2004)
○ Recommandations internationales : américaines (ACC/AHA guideline 2013) et européennes (European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2012)

Ces patients sont considérés comme à haut risque de récidive d’un évènement cardio-vasculaire et nécessitent une prévention secondaire de ce risque comprenant, outre des changements dans leur mode de vie (alimentation ; activité), un traitement de fond associant ces trois classes de médicaments.

○ HAS :
– guide parcours de soins maladie coronarienne stable (juillet 2015)
– guide ALD AOMI (mars 2007)

Les anti vitamines K (AVK) constituent le traitement anticoagulant de référence pour des pathologies fréquentes (fibrillation auriculaire, valvulopathies et thromboses veineuses) : plus de 1 % de la population française est traitée par ces médicaments, qui arrivent, en France, au premier rang des accidents iatrogènes (hémorragies ; thromboses) entraînant une hospitalisation. Le bon équilibre du traitement doit être contrôlé au moyen d’un dosage suffisamment régulier de l’INR, permettant d’adapter les doses.

○ ANSM : bon usage des AVK (juillet 2012)

Chaque hiver, 2,5 millions de personnes sont touchées par le virus de la grippe. C’est une maladie très contagieuse qui peut être grave, en particulier chez les personnes fragiles. La mortalité due à la grippe saisonnière concerne essentiellement les sujets âgés (plus de 90 % des décès liés à la grippe surviennent chez des personnes de 65 ans et plus). Elle est évaluée à environ 9.000 décès en moyenne par an.

L’Assurance Maladie prend en charge intégralement la vaccination des populations à risque et s’investit dans des campagnes de sensibilisation et d’invitation auprès du public cible et des professionnels de santé.

○ Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) :
– objectifs de santé publique et évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004, propositions (2010)
– calendrier des vaccinations 2016 (élaboré par le ministère chargé de la santé après avis du Haut Conseil de la santé publique);
○ OMS : lutte contre les pandémies et les épidémies annuelles de grippe (2003)

L’Assurance Maladie prend en charge intégralement la vaccination des populations à risque et investit dans des campagnes de sensibilisation et d’invitation auprès du public cible et des professionnels de santé.

L’arrêté du 31 juillet 2013 a étendu les indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge par l’AM du vaccin contre la grippe aux « maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères de l’ALD mais susceptibles d’être aggravées ou décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyperréactivité bronchique »

○ HCSP :
– objectifs de santé publique et évaluation des objectifs de la loi du 9 août 2004, propositions (2010)
– calendrier des vaccinations 2016 élaboré par le ministère chargé de la santé après avis du Haut Conseil de la santé publique)
○ OMS : lutte contre les pandémies et les épidémies annuelles de grippe (2003)

En France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme et la première cause de mortalité par cancer (près de 12 000 décès par an). Détecté tôt, ce cancer est guéri dans 9 cas sur 10. Son dépistage est donc un enjeu majeur de santé publique.

Cet indicateur était néanmoins controversé (risque de sur diagnostic pouvant conduire à la mutilation inutile de femmes dépistées par excès). Le ministère de la santé a donc organisé, en 2016, une concertation citoyenne au terme de laquelle il vient de confier à l’INCa la responsabilité de moderniser le programme de dépistage organisé du cancer du sein en développant un parcours plus personnalisé, fondé sur une meilleure information des femmes, mieux coordonné et impliquant davantage le médecin traitant . Entre temps, les partenaires conventionnels ont convenu de suivre l’avis du Collège de Médecine générale, favorable au maintien de cet indicateur, notamment du fait du gain reconnu en matière de mortalité (entre 15 et 21% selon les sources).

○ INCa-HAS : guide ALD cancer du sein (janvier 2010)
○ INCa : e-news n°40 Octobre rose 2016 et www.concertation-depistage.fr
○ Loi de Santé Publique de 2004 et avis HCSP 2010

En France, la pratique du dépistage par frottis cervico-utérin (FCU) a permis de faire passer le cancer du col de l’utérus à la 10ème place des cancers affectant les femmes et à la 12ème place des cancers meurtriers. Actuellement, il reste marqué par d’importantes inégalités de recours (selon les tranches d’âge, situations géographiques, économiques, culturelles…) et représente encore presque trois mille nouveaux cas par an en 2015. Le dépistage du cancer du col de l’utérus est encore majoritairement individuel mais sa généralisation à l’échelle nationale est un objectif phare du Plan cancer 2014-2019.

○ HAS : état des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France (juillet 2010)
○ INCa :
– Dépistage et prévention de cancer du col de l’utérus
– Le rôle du médecin généraliste (janvier 2016)
– Mémo dépistage des cancers : recommandations et conduites à tenir (mai 2016)

Le cancer colorectal est le 3e  cancer le plus fréquent en France et le 2e en termes de mortalité. La France est l’un des pays d’Europe où l’incidence du cancer colorectal est la plus élevée pour les deux sexes : ce cancer a touché 43 000 personnes et causé 17 500 décès en 2015 en France. Pourtant, s’il est détecté tôt, ce cancer se guérit dans 9 cas sur 10. Le dépistage est devenu plus facile grâce au test immunologique. Lorsqu’un cancer colorectal est détecté à un stade précoce (relativement petit et sans propagation loin de son point d’origine), la survie à 5 ans dépasse 90 % et les traitements utilisés sont moins lourds, permettant une meilleure qualité de vie.

Près de 95 % des cancers colorectaux sont diagnostiqués après 50 ans, chez les hommes comme chez les femmes. C’est pourquoi le programme national de dépistage organisé du cancer colorectal s’adresse à toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans et qui ne présentent ni symptôme, ni facteur de risque particulier.

○ INCa : http://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancercolorectal
○ HAS : dépistage et prévention du cancer colorectal Actualisation du référentiel de pratiques de l’examen périodique de santé (EPS) (juin 2013)

Les médicaments psychotropes agissent sur le système nerveux central en modifiant certains processus cérébraux. Ils peuvent entraîner une dépendance et sont à l’origine d’une iatrogénie importante (chutes, confusions, sédation excessive, etc.), en grande partie évitable, car plus de la moitié des traitements ne seraient pas indiqués.

○ HAS :
– Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé (octobre 2007)
– comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée (septembre 2014)
○ Afssaps : prévenir la iatrogénie chez le sujet âgé (2005)
○ Expertise collective de l’Inserm sur les consommations de médicaments psychotropes, les mésusages et pharmacodépendances associés (2012)

Les benzodiazépines sont des médicaments très consommés : chaque année, un français sur cinq consomme au moins une benzodiazépine ou une molécule apparentée. Ces médicaments, qui agissent sur le système nerveux central, peuvent présenter des risques (dépendance au médicament ; lien entre la consommation de benzodiazépines et le risque de démence, dont la maladie d’Alzheimer).

Lorsqu’un traitement par benzodiazépine est réellement justifié pour traiter des troubles du sommeil, la Haute Autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommandent d’une part d’indiquer au patient, dès l’instauration du traitement, que la durée de prescription est limitée et, d’autre part, d’utiliser préférentiellement les substances d’action intermédiaire et sans métabolite actif (dites à « demi-vie courte ») car il existe un risque d’accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de prises répétées.

○ HAS : modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé (octobre 2007)
○ ANSM : état des lieux de la consommation des benzodiazépines en France, rapport d’expertise (janvier 2012)

Lorsqu’un traitement par benzodiazépine est réellement justifié pour traiter des troubles anxieux, la HAS et l’ANSM recommandent d’indiquer au patient, dès l’instauration du traitement, que la durée de prescription est limitée et d’utiliser préférentiellement les substances d’action intermédiaire et sans métabolite actif (dites à « demi-vie courte ») car il existe un risque d’accumulation du médicament ou de ses métabolites lors de prises répétées.

○ HAS : modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé (octobre 2007)
○ ANSM : état des lieux de la consommation des benzodiazépines en France, rapport d’expertise (janvier 2012)

Au début des années 2000, le développement des résistances bactériennes a conduit la France à mettre en oeuvre des actions favorisant un moindre et meilleur usage des antibiotiques afin d’en préserver l’efficacité. Ces actions ont permis de faire diminuer la consommation d’antibiotiques, tant en ville qu’à l’hôpital. Cependant, depuis plusieurs années, l’ANSM observe une tendance à la reprise. En volume, plus de 90% de la consommation d’antibiotiques se fait dans le secteur de ville. 70% des prescriptions faites en ville se rapportent à des affections des voies respiratoires et 40% concernent des infections virales (bronchite, rhinopharyngite ; syndrome grippal) ou des angines, très souvent virales.

○ ANSM : l’évolution des consommations d’antibiotiques en France entre 2000 et 2013 (novembre 2014)
○ HAS : principes généraux et conseils de prescription des antibiotiques en premier recours – fiche mémo
(février 2014)
○ Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016

En France en 2012, environ 158 000 infections à bactérie multi résistante (BMR) sont survenues, dont près de 16 000 infections graves (invasives). Le nombre de décès attribués à ces infections était d’environ 12 500, dont 2 700 liés à des infections invasives. L’association amoxicilline + acide clavulanique; les céphalosporines de 3è et 4è génération et les fluoroquinolones sont les trois classes d’antibiotiques les plus génératrices d’antibiorésistance, ce qui nécessite de limiter leur usage aux pathologies qui le nécessitent absolument.

○ OMS : rapport sur la résistance aux antibiotiques (avril 2014)
○ IVS : morbidité et mortalité des infections à bactéries multi-résistantes aux antibiotiques en France en 2012, Etude Burden BMR, rapport juin 2015
○ INVS-ANSM (consommation d’antibiotiques et résistance aux antibiotiques en France : nécessité d’une mobilisation déterminée et durable
○ Bilan des données de surveillance (17 novembre 2015)
○ Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016 (rapport Carlet-septembre 2015)

Deuxième cause de mortalité évitable après le tabac, la consommation d’alcool est responsable de 49 000 décès par an par cancer, cirrhose, psychose et dépendance alcoolique. Cette mortalité touche notamment les hommes d’âge moyen. La consommation excessive d’alcool entraîne également des dommages importants par son impact dans la sphère publique, privée et professionnelle : passages à l’acte violent, accidents domestiques, accidents de la route (première cause) et du travail, précarisation. Enfin l’alcoolisation foetale est la première cause non génétique de handicap mental en France (1,3 pour 1 000 naissances vivantes par an).

○ HAS : outil d’aide au repérage précoce et à l’intervention brève alcool, cannabis, tabac, chez l’adulte (décembre 2014)
○ Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017
○ Plan européen de lutte contre l’usage nocif d’alcool de l’OMS 2012-2020 et Plan d’action européen visant à réduire l’usage nocif de l’alcool 2012-2020

En France 13 millions d’adultes fument quotidiennement et le tabac tue 73 000 personnes chaque année. Le nombre de fumeurs augmente surtout chez les jeunes.

Le rôle de prévention des médecins traitants dans la sensibilisation du patient aux risques du tabac et son accompagnement vers le sevrage tabagique est essentiel, d’autant que plus de la moitié des fumeurs réguliers déclarent avoir envie d’arrêter de fumer.

L’Assurance Maladie accompagne l’arrêt du tabac. Elle rembourse, sur prescription, les traitements par substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhalateur…) à hauteur de 50 euros par année civile et par bénéficiaire. Pour les femmes enceintes, les jeunes de 20 à 30 ans, les bénéficiaires de la CMU complémentaire et les patients en ALD cancer, ce montant est de 150 euros.

○ HAS : outil d’aide au repérage précoce et à l’intervention brève alcool, cannabis, tabac, chez l’adulte (décembre 2014)
○ Plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017
○ Plan national de réduction du tabagisme « PNRT » 2014-2019.

Les médicaments génériques sont des médicaments équivalents aux médicaments de référence (princeps) dont le brevet a expiré. Ils sont commercialisés à un prix moindre car ils n’ont pas nécessité un investissement initial dans la recherche. Ces médicaments peuvent contribuer à promouvoir la même qualité et la même sécurité de soins, tout en limitant les dépenses d’assurance maladie et constituent ainsi un enjeu majeur pour leur maîtrise.

○ ANSM :
– répertoire des médicaments génériques (août 2016)
– les médicaments génériques : des médicaments à part entière (décembre 2012)

Les médicaments génériques sont des médicaments équivalents aux médicaments de référence (princeps) dont le brevet a expiré. Ils sont commercialisés à un prix moindre car ils n’ont pas nécessité un investissement initial dans la recherche. Ces médicaments peuvent contribuer à promouvoir la même qualité et la même sécurité de soins, tout en limitant les dépenses d’assurance maladie et constituent ainsi un enjeu majeur pour leur maîtrise.

○ ANSM :
– répertoire des médicaments génériques (août 2016)
– les médicaments génériques : des médicaments à part entière (décembre 2012)

Les médicaments génériques sont des médicaments équivalents aux médicaments de référence (princeps) dont le brevet a expiré. Ils sont commercialisés à un prix moindre car ils n’ont pas nécessité un investissement initial dans la recherche. Ces médicaments peuvent contribuer à promouvoir la même qualité et la même sécurité de soins, tout en limitant les dépenses d’assurance maladie et constituent ainsi un enjeu majeur pour leur maîtrise.

○ ANSM :
– répertoire des médicaments génériques (août 2016)
– les médicaments génériques : des médicaments à part entière (décembre 2012)

Les médicaments génériques sont des médicaments équivalents aux médicaments de référence (princeps) dont le brevet a expiré. Ils sont commercialisés à un prix moindre car ils n’ont pas nécessité un investissement initial dans la recherche. Ces médicaments peuvent contribuer à promouvoir la même qualité et la même sécurité de soins, tout en limitant les dépenses d’assurance maladie et constituent ainsi un enjeu majeur pour leur maîtrise.

(*) : indicateur neutralisé pour l’année 2018, dont les points sont répartis sur les indicateurs du même volet, dans l’attente d’être remplacé par de nouveaux indicateurs.

○ ANSM :
– répertoire des médicaments génériques (août 2016)
– les médicaments génériques : des médicaments à part entière (décembre 2012)

[1] Les points des 2 indicateurs neutralisés ont été ventilés sur les autres indicateurs du volet efficience

Les médicaments génériques sont des médicaments équivalents aux médicaments de référence (princeps) dont le brevet a expiré. Ils sont commercialisés à un prix moindre car ils n’ont pas nécessité un investissement initial dans la recherche. Ces médicaments peuvent contribuer à promouvoir la même qualité et la même sécurité de soins, tout en limitant les dépenses d’assurance maladie et constituent ainsi un enjeu majeur pour leur maîtrise.

(*) : indicateur neutralisé pour l’année 2018, dont les points sont répartis sur les indicateurs du même volet, dans l’attente d’être remplacé par de nouveaux indicateurs.

○ ANSM :
– répertoire des médicaments génériques (août 2016)
– les médicaments génériques : des médicaments à part entière (décembre 2012)

Ces recommandations réaffirment la place de la Metformine en première intention en monothérapie, hors intolérance ou contre-indications, puis comme composante première des associations de bi ou trithérapie.

○ HAS  : stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 (janvier 2013)

En 2013, les dosages d’hormones thyroïdiennes et de TSH représentaient 164 M€ en montant remboursé (tous régimes). Malgré des baisses de tarifs de ces dosages successives entre 2009 et 2014, le montant remboursé pour les dosages associés (TSH + T4L +T3L et TSH + T4L) est resté à peu près équivalent depuis 2010 en raison de la progression des volumes. Or, en 1ère intention, le dosage isolé de TSH est suffisant pour le diagnostic et la surveillance des dysthyroïdies, dans la quasi-totalité des cas. L’économie réalisable est liée aux différences de cotation des actes correspondants dans la nomenclature (NABM: « B 31 » pour une TSH seule, « B 33 » pour un dosage de T3 ou T4 ; « B 58″ pour TSH + T3 ou TSH + T4 et » B 73″ pour TSH + T3 + T4)

○ HAS : hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge (avril 2007)
○ ANAES : diagnostic et surveillance biologiques de l’hyperthyroïdie de l’adulte (février 2000)
○ NABM (avril 2014)

Une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule à faible dose est recommandée en prévention primaire lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (diabétiques notamment). Par ailleurs, l’aspirine à faible dose (75-160mg/j) est validée dans la prévention secondaire de l’athérosclérose en général, avec un meilleur rapport coût/bénéfice que celui du clopidogrel (coût mensuel : moins de 2€ pour l’aspirine versus plus de 16€ pour le clopidogrel générique).

○ HAS – ANSM : bon usage des agents antiplaquettaires (juin 2012)
○ HAS :
– guide parcours de soins maladie stable coronarienne (juillet 2014)
– guide ALD AVC (mars 2007)
– guide ALD AOMI (mars 2007)

Un médicament biologique est une substance produite à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant ou dérivée de ceux-ci. Un médicament biosimilaire est similaire* à un médicament biologique de référence (dont le brevet est tombé dans le domaine public et qui peut dès lors être copié). Le prix du biosimilaire est généralement inférieur à celui du médicament biologique princeps.

L’insuline glargine (insuline lente ; médicament de référence : Lantus®) dispose d’un biosimilaire (Abasaglar®). Cette insuline est utilisée chez l’adulte et l’enfant de plus de deux ans pour le traitement du diabète. L’avis de l’ANSM de mai 2016 ( « une position excluant formellement toute interchangeabilité en cours de traitement ne parait plus justifiée »*) permet à présent, au-delà des initiations directes de traitement par le biosimilaire de l’insuline glargine, qu’un traitement débuté avec le médicament princeps soit poursuivi avec le biosimilaire (avec l’accord du patient et une surveillance clinique adaptée).

*néanmoins, les produits biosimilaires ne peuvent être strictement identiques au produit de référence, en raison de la variabilité biologique des sources de production (cellules ou organismes vivants).

○ ANSM : état des lieux sur les médicaments biosimilaires (mai 2016)